安監(jiān)總應(yīng)急〔2007〕155號(hào)
國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于近期連續(xù)
發(fā)生因施救不當(dāng)造成傷亡擴(kuò)大事故的通報(bào)
省、自各治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，各省級(jí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)：
今年以來(lái)，由于施救不當(dāng)造成傷亡擴(kuò)大的事故時(shí)有發(fā)生，特別是進(jìn)入7月份以來(lái)，連續(xù)發(fā)生7起因施救不當(dāng)造成傷亡擴(kuò)大的較大事故，共造成25人死亡、8人受傷。其中：因施救不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成18名施救人員死亡、5人受傷�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
7月4日，湖南省長(zhǎng)沙市瀏陽(yáng)市永和鎮(zhèn)紅旗磷礦5名工人未開(kāi)局部通風(fēng)機(jī)的情況下進(jìn)行作業(yè)，其中1人到盲巷取風(fēng)鉆時(shí)缺氧窒息暈倒，其余4人在沒(méi)有采取防護(hù)措施的情況下盲目施救，前面的3人又相繼暈倒，后面的1人見(jiàn)狀立即返回井上報(bào)告該礦礦主邱�；�，邱�；蛶е鯕馄肯戮┚�，因使用不當(dāng)也窒息死亡。事故共造成5人死亡。
7月7日，中國(guó)第八冶金建設(shè)安裝工程有限公司蘭州分公司承接蘭州天然氣管道安裝工程，在管道安裝完成后未及時(shí)對(duì)端口進(jìn)行封閉，造成污水流入管道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生沼氣。安裝試壓接頭時(shí)，1人被熏倒，隨后4人盲目施救相繼被熏倒，經(jīng)初步分析是沼氣中毒。事故共造成3人死亡，2人中毒受傷。
7月8日，福建省南平市浦城縣誠(chéng)森木業(yè)公司1名工人在清洗13米深的生活用水井時(shí)因缺氧窒息，另外2名工人盲目下井施救又導(dǎo)致窒息。事故共造成3人死亡。
7月11日，浙江省湖州市德清縣新市鎮(zhèn)德清豪鷹生物酵母廠1名職工在酵母車間發(fā)酵罐內(nèi)清理垃圾袋時(shí)硫化氫中毒暈倒，另2名職工既不及時(shí)報(bào)告，又未采取防護(hù)措施，先后進(jìn)入發(fā)酵罐內(nèi)盲目施救，又相繼中毒暈倒。事故共造成3人死亡。
7月13日，重慶市合川區(qū)三匯鎮(zhèn)磨子溝煤礦4人在井下上山巷道內(nèi)進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)發(fā)生瓦斯爆炸，3人被沖擊波沖到上山底部受傷，1人下落不明。當(dāng)班井下作業(yè)人員未及時(shí)報(bào)告，并再次組織了5名礦工在未采取防護(hù)措施和檢測(cè)氣體的情況下盲目進(jìn)入上山進(jìn)行搶救，搶救過(guò)程中又發(fā)生二次爆炸，2人被沖擊波沖到上山底部受傷， 3人下落不明，造成事故擴(kuò)大。事故共造成5人受傷、4人死亡（失蹤）。
7月14日，廣東省河源市紫金縣寶山礦冶有限公司寶山鐵礦一平硐在向上掘進(jìn)通風(fēng)天井時(shí)，由于未開(kāi)局部通風(fēng)機(jī)，上一班放炮后炮煙未散，1名工人進(jìn)入天井工作面作業(yè)時(shí)炮煙中毒，當(dāng)班的另外3名工人沒(méi)有及時(shí)報(bào)告，也未采取安全防護(hù)措施盲目施救，又相繼中毒窒息墜落，造成事故擴(kuò)大。事故共造成4人死亡。
7月14日，河南省洛陽(yáng)市潤(rùn)方特油有限公司1名工人在清理儲(chǔ)罐底部殘?jiān)鼤r(shí)，違反操作規(guī)程，未對(duì)罐內(nèi)氣體進(jìn)行分析檢測(cè)，未采取安全防護(hù)措施，直接進(jìn)入儲(chǔ)罐作業(yè)，結(jié)果窒息暈倒在儲(chǔ)罐內(nèi)。另外3名工人在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入儲(chǔ)罐內(nèi)施救時(shí)也相繼暈倒，后經(jīng)專業(yè)人員佩戴防毒面具進(jìn)入儲(chǔ)罐內(nèi)將4人救出，送醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效，其中3人死亡、1人重傷。
此外，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，今年上半年甘肅、浙江、山西、安徽、河南、天津、江西、重慶、云南等�。ㄊ校┻�發(fā)生9起因施救不當(dāng)造成傷亡擴(kuò)大的較大以上生產(chǎn)安全事故。其中：煤礦事故2起、非煤礦山事故2起、市政工程類事故2起、造紙廠等使用儲(chǔ)池（罐）中毒窒息事故3起，共造成60人死亡、32人受傷（因施救不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成15名施救人員死亡、30人受傷）。上述9起事故中，除透水和瓦斯爆炸等2起煤礦事故外，其余7起均為有害氣體中毒和窒息致人死亡事故（詳見(jiàn)附表）。
上述因施救不當(dāng)造成傷亡擴(kuò)大事故的主要原因是：
一是發(fā)生事故后現(xiàn)場(chǎng)人員沒(méi)有按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告，在既沒(méi)有弄清原因、又沒(méi)有采取基本防護(hù)措施的情況下，組織不力，盲目施救。
二是這些企業(yè)未制定應(yīng)急預(yù)案或雖有應(yīng)急預(yù)案但針對(duì)性不強(qiáng)，不能有效指導(dǎo)應(yīng)急救援工作，又未組織演練。安全教育培訓(xùn)工作不力，職工缺乏安全意識(shí)和基本的應(yīng)急常識(shí)及自救互救能力。
三是一些從事清污作業(yè)的企業(yè)，對(duì)長(zhǎng)期封閉空間可能造成缺氧或產(chǎn)生有毒有害氣體的認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)人員缺乏基本常識(shí)，作業(yè)程序不規(guī)范，作業(yè)前沒(méi)有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)。
四是一些企業(yè)沒(méi)有為作業(yè)人員配備自救器、防毒面具等個(gè)人防護(hù)裝備和氣體檢測(cè)監(jiān)控儀器。
五是一些礦山企業(yè)尤其是非煤礦山通風(fēng)管理混亂，通風(fēng)系統(tǒng)不健全，特別是獨(dú)頭巷道沒(méi)有局部通風(fēng)設(shè)備設(shè)施，或不按照安全規(guī)程要求進(jìn)行通風(fēng)。同時(shí)，對(duì)井下特別是長(zhǎng)期停產(chǎn)的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的有毒有害氣體不進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，甚至在發(fā)生事故進(jìn)行救援時(shí)，也不進(jìn)行氣體檢測(cè)分析。
六是專業(yè)救援力量不足。一些企業(yè)沒(méi)有建立專業(yè)的救援隊(duì)伍或與專業(yè)救援隊(duì)伍簽訂救援協(xié)議，也沒(méi)有配備兼職救援人員，缺少必要的應(yīng)急救援器材、裝備，不能滿足救援任務(wù)的需要。
上述事故反映出部分企業(yè)特別是中小企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全投入嚴(yán)重不足，安全基礎(chǔ)管理薄弱，應(yīng)急能力亟待提高。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理工作，防止各類事故尤其是防止在事故救援過(guò)程中擴(kuò)大傷亡或發(fā)生次生事故，現(xiàn)提出以下要求：
一要加強(qiáng)非煤礦山有毒有害氣體和通風(fēng)管理，強(qiáng)化煤礦“一通三防”。各類非煤礦山企業(yè)必須高度重視井下有毒有害氣體問(wèn)題，尤其是長(zhǎng)期停產(chǎn)礦井的有毒有害氣體問(wèn)題，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上，要加大投入，完善通風(fēng)系統(tǒng)，加強(qiáng)掘進(jìn)工作面及盲巷天井等地點(diǎn)的通風(fēng)和爆破管理，做到爆破前必須先檢查有毒有害氣體濃度，爆破后必須先通風(fēng)，確保在有毒有害氣體稀釋至允許濃度以下后，方可進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)非煤井工開(kāi)采礦山企業(yè)強(qiáng)制推行機(jī)械通風(fēng)工作的督查，重點(diǎn)檢查機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)的建立、運(yùn)行情況和局部通風(fēng)的管理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促整改。與此同時(shí)，要按照“兩個(gè)攻堅(jiān)戰(zhàn)”和有關(guān)安全規(guī)程的要求和規(guī)定，進(jìn)一步抓好各類煤礦尤其是小煤礦的“一通三防”工作。
二要加強(qiáng)對(duì)排污井、儲(chǔ)漿池、儲(chǔ)水池等封閉和半封閉的設(shè)施、容器或管道作業(yè)的安全管理。涉及到排污井、儲(chǔ)漿池、儲(chǔ)水池等封閉和半封閉的容器或管道作業(yè)的單位，在清理長(zhǎng)期封閉和深度較大的井（池、管）時(shí)，必須制定安全措施和操作規(guī)程，必須對(duì)有毒有害氣體進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做到先檢測(cè)后施工，施工中隨時(shí)檢測(cè)監(jiān)控氣體變化情況，做好應(yīng)對(duì)工作。要如實(shí)向從業(yè)人員告知在排污井、儲(chǔ)漿池、儲(chǔ)水池等作業(yè)場(chǎng)所存在和可能存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。要為施工人員佩戴有效的防護(hù)器具，在確保安全的前提下施工。
三要進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)案體系建設(shè)，制定和完善應(yīng)急預(yù)案。各級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)要指導(dǎo)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位尤其是從事危險(xiǎn)作業(yè)的基層單位，根據(jù)本單位自身作業(yè)地點(diǎn)、生產(chǎn)過(guò)程中的危險(xiǎn)源以及可能造成的危害，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，確保年內(nèi)各類企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的制定率達(dá)到100%。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)情況，應(yīng)急預(yù)案演練情況，以及企業(yè)作業(yè)條件、設(shè)備狀況和產(chǎn)品品種、人員、技術(shù)、外部環(huán)境等不斷變化的實(shí)際情況，及時(shí)制定、評(píng)估和補(bǔ)充修訂完善預(yù)案。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)急預(yù)案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保應(yīng)急預(yù)案的覆蓋率和預(yù)案的科學(xué)性、有效性、針對(duì)性、可操作性。
四要嚴(yán)格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，發(fā)生事故及時(shí)報(bào)告。發(fā)生事故后現(xiàn)場(chǎng)人員首先要按規(guī)定報(bào)告，同時(shí)采取必要的防護(hù)措施，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，在保護(hù)自身安全的情況下，開(kāi)展施救。
五要加強(qiáng)安全培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提高職工安全意識(shí)，掌握自救互救技能。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要督促引導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位結(jié)合自身生產(chǎn)特點(diǎn)，組織開(kāi)展包括救援人員在內(nèi)的有針對(duì)性的全員安全教育和培訓(xùn)。尤其要對(duì)應(yīng)急預(yù)案、施救方法進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，使作業(yè)人員、救援人員強(qiáng)化安全意識(shí)，掌握安全常識(shí)，提高自救互救技能。要從實(shí)際出發(fā)，有計(jì)劃地組織開(kāi)展各種形式的應(yīng)急演練工作，切實(shí)通過(guò)演練，達(dá)到檢驗(yàn)預(yù)案、磨合機(jī)制、鍛煉隊(duì)伍、教育公眾的目的。
六要強(qiáng)化安全生產(chǎn)應(yīng)急救援專兼職隊(duì)伍建設(shè)。礦山、�；雀呶Ｐ袠I(yè)企業(yè)要依法建立應(yīng)急救援隊(duì)伍，切實(shí)抓好應(yīng)急隊(duì)伍的訓(xùn)練和管理，配齊救援人員和必要的救援裝備，并進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)、校驗(yàn)，保證正常使用，確保在應(yīng)急救援中發(fā)揮作用。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)模較小、沒(méi)有應(yīng)急救援隊(duì)伍的企業(yè)，要指定兼職的應(yīng)急救援人員，并與具備救援資質(zhì)的專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍簽訂救援協(xié)議。
七要配備必要的應(yīng)急裝備，提高應(yīng)急能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位尤其是從事危險(xiǎn)施工作業(yè)的單位，要按照有關(guān)規(guī)定并根據(jù)行業(yè)的特點(diǎn)和應(yīng)急救援的需要，為有關(guān)從業(yè)人員配備自救器、防毒面具等個(gè)人防護(hù)裝備和氣體檢測(cè)監(jiān)控儀器，以保證作業(yè)人員安全作業(yè)或一旦發(fā)生事故時(shí)能順利避險(xiǎn)逃生。同時(shí)，要根據(jù)可能發(fā)生的災(zāi)害、災(zāi)難，配足安全、有效的救援裝備，切實(shí)提高應(yīng)對(duì)事故災(zāi)難的能力。
各地安全監(jiān)管部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要將此通報(bào)迅速轉(zhuǎn)發(fā)至基層安全監(jiān)管部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)及各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。督促各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在隱患排查整改專項(xiàng)行動(dòng)中，吸取上述事故教訓(xùn)，并舉一反三深入進(jìn)行排查整改工作。要在隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的調(diào)研督查中，把上述問(wèn)題作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，切實(shí)督促基層加強(qiáng)應(yīng)急管理，堅(jiān)決遏制由于盲目施救造成事故擴(kuò)大的發(fā)生。
附：2007年上半年因施救不當(dāng)造成傷亡擴(kuò)大事故統(tǒng)計(jì)表
二○○七年七月十七日