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山西省呂梁地區(qū)交口縣蔡家溝煤礦“5.18”特大煤塵爆炸事故調(diào)查報告
2004年5月18日18時18分，山西省呂梁地區(qū)交口縣蔡家溝煤礦井下維修硐室發(fā)生一起特大煤塵爆炸事故，造成33人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失293.3萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，溫家寶總理、黃菊副總理、華建敏國務(wù)委員作出重要批示。國家煤礦安全監(jiān)察局和山西省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志迅速趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶救和善后工作。
根據(jù)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的指示和《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由國家煤礦安全監(jiān)察局副局長梁嘉琨任組長、山西省人民政府副省長靳善忠等任副組長，國家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國總工會和山西省人民政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的蔡家溝煤礦“5.18”煤塵爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
蔡家溝煤礦為村辦集體煤礦，現(xiàn)由蔡瑞明個人承包經(jīng)營。
事故發(fā)生前，該礦的采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照全部過期，且未經(jīng)山西省人民政府有關(guān)部門批準(zhǔn)擅自組織生產(chǎn)，屬違法組織生產(chǎn)礦井。
該礦始建于1987年，1988年投產(chǎn)。礦井原設(shè)計生產(chǎn)能力2萬噸/年，2000年6月礦井進(jìn)行改擴(kuò)建后，設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬噸/年�，F(xiàn)在實際產(chǎn)量為每天300噸左右。該礦現(xiàn)有職工92人，分兩班作業(yè)。
該礦采用豎井、斜井開拓方式，礦井采煤方式為以掘代采，放炮落煤，井下布置有南北兩個生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，分別布置了10個和9個掘進(jìn)頭。礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，礦井總?cè)腼L(fēng)量780立方米/分鐘，總排風(fēng)量850立方米/分鐘。
礦井相對瓦斯涌出量0.75立方米/噸，為低瓦斯礦井；煤塵爆炸指數(shù)為34.33%，具有爆炸危險性；煤層具有自燃傾向性。
該礦的“四證”情況為：采礦許可證有效期至2003年11月，煤炭生產(chǎn)許可證有效期至2000年6月30日，營業(yè)執(zhí)照有效期至2003年3月22日；2003年4月，該礦礦長取得了礦長資格證書（有效期至2005年12月）。
2001年山西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦停產(chǎn)整頓驗收時，該礦申請了驗收，但山西省煤礦安全生產(chǎn)專項整頓工作領(lǐng)導(dǎo)組未予批準(zhǔn)，一直處于待批狀態(tài)。2003年11月，山西省煤礦安全生產(chǎn)專項整頓工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤整頓辦函〔2003〕73號文件下發(fā)了《關(guān)于搞好待批鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦復(fù)產(chǎn)驗收工作的通知》，要求對待批礦井按新的驗收標(biāo)準(zhǔn)重新組織驗收。該礦雖上報了材料申請驗收，但山西省煤礦安全生產(chǎn)專項整頓工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室未予批準(zhǔn)，仍為待批礦井。按照山西省人民政府晉政辦發(fā)〔2003〕38號文件有關(guān)“沒有參加專項整治驗收和上報省整頓辦未批準(zhǔn)的礦井，堅決不準(zhǔn)生產(chǎn)”的規(guī)定，該礦不得生產(chǎn)。
二、事故經(jīng)過及搶救、善后情況
2004年5月18日18時18分,蔡家溝煤礦井下維修硐室發(fā)生爆炸事故，當(dāng)時井下共有34人。18時40分，該礦向雙池鎮(zhèn)人民政府報告了事故情況。
呂梁地委、行署接到事故報告后，迅速組織汾西礦業(yè)集團(tuán)公司救護(hù)大隊、呂梁地區(qū)礦山救護(hù)大隊和孝義市礦山救護(hù)中隊趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行搶救。20時50分，汾西礦業(yè)集團(tuán)公司救護(hù)大隊一個小隊開始入井進(jìn)行偵察，搜索遇險人員。5月19日0時40分，成功救出1名井底放煤工。
事故發(fā)生后，山西省委、省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險救災(zāi)工作。經(jīng)過全體救護(hù)隊員的奮力搶救，截至6月5日，33名遇難礦工尸體全部找到，搶救工作結(jié)束。
呂梁地區(qū)行署、交口縣人民政府認(rèn)真開展善后工作，抽調(diào)干部包戶耐心細(xì)致地做思想工作，迅速落實相關(guān)政策，遇難礦工都得到了妥善的處理，保持了礦區(qū)和社會穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
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蔡家溝煤礦煤塵具有爆炸危險性，但該礦不按規(guī)定采取防塵措施，井下生產(chǎn)運輸過程中大量煤塵飛揚，致使井下維修硐室的煤塵達(dá)到爆炸濃度；工人違章在維修硐室焊接三輪車時產(chǎn)生的高溫焊弧引爆煤塵。
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1.蔡家溝煤礦在采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證及營業(yè)執(zhí)照已過期且未經(jīng)驗收合格的情況下，違法組織生產(chǎn)。
2.蔡家溝煤礦安全生產(chǎn)管理混亂。違反《安全生產(chǎn)法》和《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，沒有保證礦井防塵方面的資金投入，沒有建立完善的礦井防塵供水系統(tǒng)，南、北煤庫均未安設(shè)噴霧灑水裝置，沒有預(yù)防和隔絕煤塵爆炸的措施；也沒有采取及時清除巷道中的浮煤、清掃或沖洗沉積煤塵、定期撒布巖粉等措施；井下布置了19個掘進(jìn)頭，通風(fēng)系統(tǒng)紊亂，無法將礦塵稀釋排出；工人違章長期在井下使用電焊機(jī)；在沒有消除礦井存在的重大事故隱患的情況下，違章指揮工人進(jìn)行生產(chǎn)。
3.雙池鎮(zhèn)黨委、人民政府及有關(guān)機(jī)構(gòu)沒有采取有效措施加強對待批礦井的管理。有關(guān)人員工作嚴(yán)重失職，鎮(zhèn)黨委書記(原鎮(zhèn)長)三次到蔡家溝煤礦檢查，未能發(fā)現(xiàn)該礦的違法生產(chǎn)問題；鎮(zhèn)在該礦蹲點的干部未及時向有關(guān)負(fù)責(zé)人匯報該礦的違法生產(chǎn)問題，也沒有采取措施予以制止；鎮(zhèn)煤管站的有關(guān)人員在多次檢查中發(fā)現(xiàn)該礦的違法生產(chǎn)問題，只采取了填寫整改三定表、封絞車等措施，沒有進(jìn)一步采取措施制止該礦違法生產(chǎn)，也沒有及時發(fā)現(xiàn)該礦存在的井下未采取灑水滅塵措施、工人違章在井下長期使用電焊機(jī)等重大事故隱患。
4.交口縣人民政府及有關(guān)部門對蔡家溝煤礦監(jiān)管不力�？h煤炭工業(yè)管理局多次發(fā)現(xiàn)該礦的違法生產(chǎn)問題，但沒有采取有效措施予以制止；在對該礦派駐安全監(jiān)察員時，將不能履行職責(zé)的人員聘任為駐礦安全監(jiān)察員，使安全監(jiān)察員的監(jiān)督作用形同虛設(shè)。公安部門沒有嚴(yán)格執(zhí)行爆破器材的四級審批制度，在審批過程中把關(guān)不嚴(yán)，未能制止該礦私自購買炸藥違法組織生產(chǎn)。交口縣電力公司未落實上級有關(guān)要求，沒有對蔡家溝煤礦采取停電措施�？h人民政府對煤炭管理、公安等部門對待批煤礦監(jiān)管不力的問題失察。
5.呂梁地區(qū)煤炭工業(yè)局和呂梁煤炭安全糾察支隊在對待批的蔡家溝煤礦進(jìn)行檢查時，只采取了封絞車、下整改三定表等措施，未能采取有效措施制止該礦違法組織生產(chǎn)。
6.呂梁地區(qū)行署對全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)專項整治工作組織、領(lǐng)導(dǎo)不力，對地區(qū)煤炭工業(yè)局和呂梁煤炭安全糾察支隊等有關(guān)職能部門對待批煤礦監(jiān)管不力的問題失察。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,蔡家溝煤礦“5.18”煤塵爆炸事故是一起責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
這起事故共追究事故責(zé)任人員27人，其中，蔡家溝煤礦法定代表人等4人被移交司法機(jī)關(guān)處理，給予包括呂梁地區(qū)行署1名副專員在內(nèi)的23人黨紀(jì)、政紀(jì)處分（6人被行政撤職或撤銷黨內(nèi)職務(wù)）。另外，還有3人因涉嫌包庇罪也被移交司法機(jī)關(guān)處理。
五、對蔡家溝煤礦實施行政處罰的意見
�。ㄒ唬┮罁�(jù)《煤炭法》第六十七條，建議由山西省人民政府責(zé)成其有關(guān)部門沒收蔡家溝煤礦2002年--2004年違法生產(chǎn)所得888.3萬元，并處違法所得2倍的罰款1776.6萬元。
(二)依據(jù)《山西省勞動保護(hù)暫行條例》第四十四條，建議由山西呂梁煤礦安全監(jiān)察辦事處對蔡家溝煤礦罰款5萬元。
�。ㄈ┮罁�(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條和第九十四條，建議由山西省人民政府決定對蔡家溝煤礦予以關(guān)閉，并在關(guān)閉前責(zé)成其有關(guān)部門依法吊銷該礦有關(guān)證照。
六、防范措施
�。ㄒ唬﹨瘟旱貐^(qū)各級領(lǐng)導(dǎo)干部要按照“三個代表”重要思想和立黨為公、執(zhí)政為民的要求，從人民群眾的根本利益出發(fā)，全面落實《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的決定》，并結(jié)合本地區(qū)的實際情況，研究提出搞好煤礦安全生產(chǎn)的具體措施和辦法，盡快扭轉(zhuǎn)全區(qū)煤礦重、特大事故頻發(fā)的被動局面。
�。ǘ﹨瘟旱貐^(qū)行署和交口縣人民政府要切實加強對待批礦井的管理。要按照國家及山西省人民政府的有關(guān)規(guī)定，對轄區(qū)內(nèi)所有待批礦井限期進(jìn)行停產(chǎn)整頓，并進(jìn)行徹底的摸底排查，符合安全生產(chǎn)條件的，盡快驗收并按有關(guān)程序上報省人民政府有關(guān)部門審批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可恢復(fù)生產(chǎn)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得恢復(fù)生產(chǎn)。
�。ㄈ┮獜娀瘜γ旱V防塵工作的監(jiān)管。監(jiān)督煤礦建立完善的防塵供水系統(tǒng)，主要運輸巷、掘進(jìn)巷道、煤倉及溜煤眼口、裝卸載點等地點必須安設(shè)防塵供水管路。開采有煤塵爆炸危險煤層的礦井，必須有預(yù)防和隔絕煤塵爆炸的措施，及時清除巷道中的浮煤，清掃和沖洗沉積煤塵；定期撒布巖粉和對主要大巷刷漿。
�。ㄋ模┘哟髮γ旱V防火工作的監(jiān)督檢查力度。要監(jiān)督煤礦建立井下防火制度，嚴(yán)禁在井下進(jìn)行電焊、氣焊和噴燈焊接工作，嚴(yán)禁攜帶煙火入井、使用燈泡取暖和使用電爐，堅決消滅井下明火、明電作業(yè)和失爆現(xiàn)象。
附：蔡家溝煤礦“5.18”煤塵爆炸事故調(diào)查組成員簽字表
蔡家溝煤礦“5.18”煤塵爆炸事故調(diào)查組
二○○四年七月十五日
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