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| 8死13傷！陜西喬子梁煤礦“11?4”煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告：追責(zé)23人！ | |||
| 煤炭資訊網(wǎng) | 2021/9/4 15:16:07 頭條 | ||
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2020年11月4日12時(shí)15分，陜西省銅川喬子梁煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“喬子梁煤礦”）59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡、13人受傷（均輕傷），直接經(jīng)濟(jì)損失1732.05萬(wàn)元。  近期，陜西煤監(jiān)局公布該起事故調(diào)查報(bào)告。 事故直接原因： 59軌道下山下段掘進(jìn)工作面處于地質(zhì)變化帶，全層構(gòu)造煤發(fā)育，煤質(zhì)松軟煤層變厚，煤層埋藏深、構(gòu)造應(yīng)力大，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件；工作面出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動(dòng)力現(xiàn)象，在未認(rèn)真分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續(xù)冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)施工，綜掘機(jī)割煤誘發(fā)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。 該起事故中，23人被追究責(zé)任： 4人被建議移交司法機(jī)關(guān)處理，分別是： 1. 張俊平，男，中共黨員，1964年3月出生，大專學(xué)歷，喬子梁煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作，分管通防科、生產(chǎn)技術(shù)科。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，掘進(jìn)工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等異?，F(xiàn)象后，未停產(chǎn)撤人、并分析查明原因，未對(duì)《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)和分析評(píng)估，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。 2.楊小奇，男，群眾，1966年6月出生，中專學(xué)歷，喬子梁煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦掘進(jìn)并協(xié)調(diào)全礦井安全生產(chǎn)管理工作，分管綜合調(diào)度室、采掘區(qū)隊(duì)生產(chǎn)部署及生產(chǎn)輔助單位。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，10月24日以來(lái)，事故工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆后，未停止作業(yè)、分析并查明原因，及時(shí)消除事故隱患；事故前一班（11月4日零點(diǎn)班）工作面出現(xiàn)煤炮聲、瓦斯異常涌出等預(yù)兆后，作為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，違章指揮瓦檢員王小剛移撤甲烷傳感器，冒險(xiǎn)繼續(xù)組織掘進(jìn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。 3. 張應(yīng)忠，男，中共黨員，1971年10月出生，本科學(xué)歷，喬子梁煤礦礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，煤礦安全管理混亂，違規(guī)冒險(xiǎn)組織作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。 4.郝彬，男，中共黨員，1967年3月出生，中專學(xué)歷，煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理和安全培訓(xùn)工作，分管安檢科。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預(yù)兆，未停產(chǎn)撤人、并分析查明原因；現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未制止違規(guī)組織掘進(jìn)作業(yè)，未對(duì)《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)；對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不到位，特種作業(yè)人員未持證上崗，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。 另外，喬子梁煤礦法定代表人、董事長(zhǎng)等7人被建議給予黨紀(jì)處分及行政處罰； 駐礦安全監(jiān)督員等12人被建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處理。 陜西省銅川喬子梁煤業(yè)有限公司 “11•4”較大煤與瓦斯突出事故 調(diào)查報(bào)告 （部分內(nèi)容） 事故經(jīng)過(guò) 2020年11月4日8點(diǎn)班，喬子梁煤礦掘一隊(duì)、掘二隊(duì)、通防隊(duì)等各工作隊(duì)，瓦檢員、安檢員等當(dāng)班人員于7時(shí)許陸續(xù)入井。 8時(shí)30分左右，安檢員徐玉懷到達(dá)掘二隊(duì)工作面，要求副隊(duì)長(zhǎng)程善軍做好頂板支護(hù)工作，同時(shí)瓦檢員李姚紅對(duì)工作面瓦斯?jié)舛冗M(jìn)行檢測(cè)，濃度為0.2%。隨后，當(dāng)班工人先后進(jìn)行打頂錨、刷幫等工作。 9時(shí)30分左右，駐礦安全監(jiān)督員阮班貴在聽(tīng)說(shuō)“零點(diǎn)班掘二隊(duì)工作面瓦斯報(bào)警”后入井，阮班貴到達(dá)工作面后，檢查瓦斯?jié)舛葹?.18%，并發(fā)現(xiàn)工作面僅有3個(gè)瓦斯釋放孔，要求掘二隊(duì)抓緊補(bǔ)打釋放孔。 11時(shí)10分，阮班貴離開(kāi)掘二隊(duì)工作面后到掘一隊(duì)工作面檢查了安全情況，隨后升井。 11時(shí)30分（調(diào)度記錄），副隊(duì)長(zhǎng)程善軍向調(diào)度室匯報(bào)“掘進(jìn)正常，風(fēng)機(jī)（55kw）安好，中班電工下井送電”。 12時(shí)左右，安檢員徐玉懷準(zhǔn)備去掘一隊(duì)工作面檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)了（出煤），當(dāng)他沿59皮帶下山往上走到四聯(lián)巷口碰到余峰、魏社會(huì)等人，正準(zhǔn)備打招呼時(shí)，突然聽(tīng)到“嗵、嗵、嗵”連續(xù)6、7聲巨響，感覺(jué)底板像要翻起來(lái)一樣，還有“嗆人的氣味”，就失去知覺(jué)。正在休息的皮帶機(jī)司機(jī)崔長(zhǎng)民、機(jī)運(yùn)隊(duì)檢修工郭金鎖和隨后跑出來(lái)的另一名皮帶司機(jī)石從剛3人，聽(tīng)見(jiàn)巨響后立即往出跑，途中昏倒在地。掘一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)曹宗安等6人沿工作面往外跑。 12時(shí)15分左右，調(diào)度室監(jiān)控值班員徐淑玲發(fā)現(xiàn)監(jiān)控屏幕瓦斯數(shù)值變紅、報(bào)警，當(dāng)即給當(dāng)班調(diào)度員李文哲打電話匯報(bào)并讓其通知領(lǐng)導(dǎo)，李文哲隨即向安全副礦長(zhǎng)郝彬、機(jī)電副礦長(zhǎng)陳漢風(fēng)、技術(shù)科科長(zhǎng)鮑春喜、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)楊小奇匯報(bào)了情況。隨后李文哲給井下掘一隊(duì)、掘二隊(duì)、59采區(qū)中部水倉(cāng)打電話，電話均無(wú)人接聽(tīng)，便向59皮帶下山一部機(jī)頭司機(jī)打電話通知“抓緊撤到進(jìn)風(fēng)大巷，并通知井下人員撤離”。楊小奇在調(diào)度室了解情況后，向礦長(zhǎng)張應(yīng)忠打電話匯報(bào)，同時(shí)安排機(jī)電副礦長(zhǎng)陳漢風(fēng)在調(diào)度室指揮。 12時(shí)30分許楊小奇帶領(lǐng)安全副礦長(zhǎng)郝彬、綜掘隊(duì)長(zhǎng)陳洪平、安檢科長(zhǎng)李香虎等人下井救援。 12時(shí)40分（調(diào)度記錄）昏倒的安檢員徐玉懷醒來(lái)后，用電話向調(diào)度室匯報(bào)“井下出事了，工作面爆，讓撤人”。下井救援的楊小奇等人陸續(xù)碰見(jiàn)往外撤離的掘一隊(duì)曹宗安等工人，通過(guò)曹宗安了解到掘一隊(duì)的工人全部撤離，59皮帶下山還有1人未撤出后，繼續(xù)往里走，走到掘二隊(duì)風(fēng)機(jī)附近發(fā)現(xiàn)4人躺在地上已無(wú)呼吸，并向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，礦長(zhǎng)張應(yīng)忠在調(diào)度室接到電話后要求楊小奇等人撤到59變電所待命，不要進(jìn)工作面，13時(shí)52分楊小奇等人返到59變電所。 15時(shí)52分，救護(hù)隊(duì)到達(dá)井下59變電所，由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)楊小奇帶領(lǐng)進(jìn)入災(zāi)區(qū)搜救，其余救援人員升井。 經(jīng)印臺(tái)區(qū)政府組織有關(guān)部門認(rèn)真摸排，確認(rèn)當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)許曉年、瓦檢員李姚紅和掘二隊(duì)6名人員共計(jì)8人失聯(lián)。 14時(shí)左右，救護(hù)車趕到喬子梁煤礦。先后將受傷的徐玉明送到銅川礦務(wù)局醫(yī)院治療，將另外12名呼吸受到影響的人員送到銅川市人民醫(yī)院觀察治療。 事故信息報(bào)吿 2020年11月4日12時(shí)15分許，調(diào)度室安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警，59采區(qū)瓦斯全部超限，濃度瞬間超過(guò)傳感器量程（4%）。當(dāng)班監(jiān)控員徐淑玲迅速將情況匯報(bào)給值班調(diào)度員李文哲，李文哲立即向生產(chǎn)礦長(zhǎng)楊小奇匯報(bào)。 12時(shí)25分左右，楊小奇向出差途中的礦長(zhǎng)張應(yīng)忠匯報(bào)了井下情況，張應(yīng)忠要求與井下聯(lián)系上后立即叫他們斷電撤人。 12時(shí)45分，張應(yīng)忠向印臺(tái)區(qū)煤炭局局長(zhǎng)郭怡匯報(bào)了煤礦井下情況，13時(shí)10分左右，煤炭局局長(zhǎng)郭怡向銅川救護(hù)大隊(duì)請(qǐng)求救援，并向銅川煤監(jiān)分局匯報(bào)了井下情況。 13時(shí)15分，陜西煤礦安監(jiān)局得到事故信息后，局長(zhǎng)田光雄同志立即帶領(lǐng)相關(guān)處室人員趕赴事故礦井，同時(shí)向國(guó)家煤礦安監(jiān)局、應(yīng)急管理部報(bào)告，并緊急調(diào)動(dòng)陜煤集團(tuán)韓城礦業(yè)救護(hù)大隊(duì)參加救援。
事故直接原因 59軌道下山下段掘進(jìn)工作面處于地質(zhì)變化帶，全層構(gòu)造煤發(fā)育，煤質(zhì)松軟煤層變厚，煤層埋藏深、構(gòu)造應(yīng)力大，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件；工作面出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動(dòng)力現(xiàn)象，在未認(rèn)真分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續(xù)冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)施工，綜掘機(jī)割煤誘發(fā)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。 1.煤層具備煤與瓦斯突出條件。 ?。?）煤層急劇變厚。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查的煤層厚度，繪制煤層厚度等值線，如圖24所示。事故區(qū)域煤層厚度急劇變化，實(shí)測(cè)煤層厚度為0～6.5m，本次突出地點(diǎn)位于煤厚急劇變化的變厚帶內(nèi)。  圖24 事故區(qū)域5-2號(hào)煤層煤厚變化圖?。?）全層構(gòu)造煤?，F(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)發(fā)現(xiàn)5-2煤層59軌道下山掘進(jìn)工作面煤層傾角變大，煤層變厚，這些構(gòu)造煤看似完整，但手捻易成粉末，屬于IV～V類構(gòu)造煤，見(jiàn)圖25。  圖25 突出巷道兩側(cè)看似完整的構(gòu)造煤?。?）埋深大、地應(yīng)力大。事故地點(diǎn)59軌道下山下段掘進(jìn)工作面煤層埋深640m，垂直應(yīng)力16MPa左右。5-2號(hào)煤層頂板穩(wěn)定，下部變形嚴(yán)重，煤層局部變厚。局部變厚是水平構(gòu)造應(yīng)力擠壓的結(jié)果，依據(jù)我國(guó)水平構(gòu)造應(yīng)力與垂直應(yīng)力的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，預(yù)計(jì)水平構(gòu)造應(yīng)力在25MPa以上。事故地點(diǎn)位于傾斜長(zhǎng)112m、走向?qū)?0m已掘巷道圈定的煤柱區(qū)內(nèi)，存在集中應(yīng)力疊加效應(yīng)；59軌道下山下段掘進(jìn)工作面采用反向上山掘進(jìn)，煤的自重應(yīng)力有利于突出的發(fā)生。 ?。?）存在高瓦斯區(qū)。煤層局部變厚帶煤體的物理、化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其生成、儲(chǔ)存瓦斯的能力顯著提高，高應(yīng)力作用下煤體自身具有較強(qiáng)封存瓦斯的能力；5-2號(hào)煤層老頂堅(jiān)硬、致密，阻礙了變厚帶煤體瓦斯的向上運(yùn)移。因此，這種形式的變厚帶容易賦存高能瓦斯。 ?。?）多次發(fā)生突出預(yù)兆和瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象。經(jīng)調(diào)查談話取證、查閱資料，59回風(fēng)下山、59軌道下山掘進(jìn)過(guò)程中，多次發(fā)生過(guò)煤炮聲、片幫、壓出等動(dòng)力現(xiàn)象；2020年4月30日施工59回風(fēng)下山水倉(cāng)過(guò)程中，發(fā)生工作面拋出煤量約30～40t、2名工人被埋腰腿部、綜掘機(jī)被埋的動(dòng)力現(xiàn)象。 ?。?）經(jīng)檢測(cè)煤層具有典型的煤與瓦斯突出特征。事故發(fā)生后經(jīng)取樣檢測(cè)：59采區(qū)5#聯(lián)巷5-2煤層瓦斯放散初速度△p=29，煤堅(jiān)固性系數(shù)f=0.21；59軌道下山下段掘進(jìn)工作面5-2煤層瓦斯放散初速度△p=30，煤堅(jiān)固性系數(shù)f=0.15，屬于典型瓦斯突出煤層特征。 2.瓦斯超前排放鉆孔技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。 礦井制定了《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術(shù)措施》，采取超前鉆孔排放瓦斯，鉆孔孔徑75mm，鉆孔深度10m，每循環(huán)施工8個(gè)鉆孔，呈扇形布置，鉆孔控制巷道斷面輪廓線外2m。根據(jù)防突實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這些措施能夠一定程度降低掘進(jìn)過(guò)程中瓦斯涌出，但從鉆孔的密度、控制范圍、排放時(shí)間等方面看，這些鉆孔不具備實(shí)際的防突能力，不能有效的預(yù)防突出。 3.違章冒險(xiǎn)作業(yè)，綜掘機(jī)割煤誘發(fā)突出。 10月24日至事故發(fā)生，工作面瓦斯超限頻繁達(dá)16次之多，最大瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.2%，且伴隨煤炮聲、片幫等動(dòng)力現(xiàn)象，未停產(chǎn)認(rèn)真分析、查明原因。11月4日零點(diǎn)班工作面第一次瓦斯報(bào)警、斷電后，工人將工作面瓦斯傳感器移至進(jìn)風(fēng)巷，繼續(xù)進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。第二次工作面回風(fēng)流瓦斯報(bào)警、斷電后，仍未停止作業(yè)、撤出人員。八點(diǎn)班繼續(xù)違章冒險(xiǎn)作業(yè)，綜掘機(jī)割底煤過(guò)程中誘發(fā)突出。 事故間接原因 1.煤礦違規(guī)組織掘進(jìn)，主體責(zé)任不落實(shí)。 未按規(guī)定進(jìn)行煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性鑒定或者直接認(rèn)定為突出煤層，也未按照突出煤層進(jìn)行管理，僅采取施工鉆孔的方式排放瓦斯進(jìn)行防治。4月30日59回風(fēng)下山水倉(cāng)掘進(jìn)期間發(fā)生了瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，壓出煤量30-40噸；10月24日以來(lái)，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面掘進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限、片幫等異?，F(xiàn)象，未按照《煤礦安全規(guī)程》《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》等規(guī)定立即停產(chǎn)撤人、分析并查明原因，未進(jìn)行煤層突出危險(xiǎn)性鑒定，未按規(guī)定對(duì)煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，違章冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè)。 2.煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。 一是瓦斯超前排放鉆孔技術(shù)措施現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不到位。10月29日59軌道下山下段掘進(jìn)工作面施工瓦斯釋放孔4個(gè)，31日施工瓦斯釋放孔6個(gè)，瓦斯排放孔數(shù)未達(dá)到8個(gè)的要求，其中4個(gè)孔深度未達(dá)到10m的要求，孔徑均為50mm,未達(dá)到75mm要求，事故當(dāng)班工作面僅有3個(gè)鉆孔，未按要求補(bǔ)打瓦斯釋放孔；未按《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯防治專項(xiàng)安全技術(shù)措施》要求，每班對(duì)工作面、回風(fēng)流瓦斯檢查不少于3次，實(shí)際檢查2次。 二是職工隊(duì)伍不穩(wěn)定，人員變動(dòng)頻繁，安全管理職責(zé)不能有效落實(shí)。2020年以來(lái)該礦總工程師、分管生產(chǎn)、安全的副礦長(zhǎng)和采掘區(qū)隊(duì)長(zhǎng)等管理人員先后2次大范圍更換，災(zāi)害治理、安全管理沒(méi)有連續(xù)性；綜掘隊(duì)人員流動(dòng)性大，頻繁入職離職。 三是未嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)入井帶班制度。安排不具備入井帶班資格的生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)鮑春喜作為礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)入井帶班。 四是通風(fēng)安全設(shè)施不可靠，采用簡(jiǎn)易木板風(fēng)帳控制風(fēng)流；自救器等通風(fēng)、瓦斯儀器、儀表日常檢測(cè)維護(hù)不到位；礦井未配備瓦斯標(biāo)校標(biāo)準(zhǔn)氣樣，僅用遙控器對(duì)井下瓦斯傳感器進(jìn)行標(biāo)校。 3.現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查缺失。 一是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，工人違章作業(yè)。事故前一班（11月4日零點(diǎn)班）工作面瓦斯超限報(bào)警后，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)楊小奇指使瓦檢員王小剛“移探頭”，王小剛站在綜掘機(jī)機(jī)身上方手扶楊小奇肩膀摘下迎頭甲烷傳感器T1，并移撤到進(jìn)風(fēng)流中（巷口風(fēng)筒下方）。 二是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查缺失。11月4日零點(diǎn)班當(dāng)班安檢員杜文學(xué)對(duì)工作面瓦斯釋放孔數(shù)不足、瓦斯頻繁超限仍組織掘進(jìn)和瓦檢員王小剛的違章行為未加制止。 三是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，貫徹學(xué)習(xí)不到位。59軌道下山采用分段多頭反向掘進(jìn)，開(kāi)口位置、掘進(jìn)工藝等發(fā)生變化，未重新編制掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程，未按規(guī)定編制59軌道下山掘進(jìn)工作面地質(zhì)說(shuō)明書；編制的《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術(shù)措施》到事故發(fā)生時(shí)，審批簽字還未履行到位，未對(duì)綜掘隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)，無(wú)貫徹學(xué)習(xí)簽名記錄。 4.煤礦專業(yè)技術(shù)力量薄弱，特殊工種人員配備不足，安全教育培訓(xùn)不到位。 一是安全技術(shù)和特種作業(yè)人員配備不足。通防科實(shí)際只有通防副總兼科長(zhǎng)1人，安檢科僅配備2名管理人員；生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科僅分別配備2名專業(yè)技術(shù)人員，綜掘隊(duì)未配備技術(shù)員；全礦僅配備安檢員4人，瓦斯檢查員3人，不符合《機(jī)械化改造安全設(shè)施設(shè)計(jì)》中安全定員要求。 二是特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，職工應(yīng)急處置能力差，事故中當(dāng)班工人不熟悉井下避災(zāi)路線。 5.蓄意瞞報(bào)瓦斯超限次數(shù)和原因。 一是在掘進(jìn)過(guò)程中出瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象后，未按規(guī)定及時(shí)向安全監(jiān)管監(jiān)察部門報(bào)告。 二是經(jīng)向該礦4名監(jiān)控值班員調(diào)查取證，證實(shí)該礦安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)瓦斯超限報(bào)警后，監(jiān)控值班員首先向通防副總工程師兼通防科科長(zhǎng)許曉年進(jìn)行匯報(bào)，之后按照許曉年的具體指示上報(bào)或者不報(bào)。查閱該礦調(diào)度值班記錄、監(jiān)控值班記錄和區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺(tái)賬，發(fā)現(xiàn)10月24日至11月3日，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面瓦斯超出報(bào)警值1%累計(jì)達(dá)16次，該礦向區(qū)煤炭監(jiān)控中心僅上報(bào)5次，上報(bào)超限的原因分別是維修調(diào)試傳感器、灑水降塵、接風(fēng)筒、倒風(fēng)機(jī)、延長(zhǎng)監(jiān)控線纜等；11月4日零點(diǎn)班59軌道下山下段掘進(jìn)工作面超限報(bào)警2次，瓦檢員均向監(jiān)控值班員匯報(bào)是綜掘機(jī)割煤引起瓦斯超限，而監(jiān)控值班員按通風(fēng)副總許曉年的意見(jiàn)，以“鉆孔釋放瓦斯引起”和“風(fēng)將風(fēng)筒吹脫節(jié)”為由向區(qū)煤炭監(jiān)控中心上報(bào)超限原因，隱瞞瓦斯超限的真實(shí)情況。 6.監(jiān)管部門履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位。 一是對(duì)駐礦安監(jiān)員履職監(jiān)督不力。駐礦安監(jiān)員未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告所駐煤礦存在的重大安全隱患。10月26日至11月2日期間，駐礦安監(jiān)員阮班貴和梁建平5次發(fā)現(xiàn)該礦瓦斯超限且施工瓦斯排放鉆孔的異常情況，未專門向區(qū)煤炭局報(bào)告。直至11月2日下午，區(qū)煤炭局對(duì)該礦檢查時(shí)，駐礦安監(jiān)員梁建平才當(dāng)面向安監(jiān)股股長(zhǎng)陳亮亮匯報(bào)了59軌道下山下段掘進(jìn)工作面的瓦斯異常情況。 二是對(duì)煤礦日常安全監(jiān)管走形式。區(qū)煤炭局未按監(jiān)管計(jì)劃實(shí)施檢查，10月份對(duì)該礦僅檢查1次；11月2日對(duì)該礦檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)事故工作面瓦斯頻繁超限且施工瓦斯排放鉆孔情況，接到駐礦安監(jiān)員的瓦斯異常情況匯報(bào)后警覺(jué)性差，未果斷處置并及時(shí)上報(bào)；未嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)政府針對(duì)喬子梁煤礦存在問(wèn)題進(jìn)行掛牌督辦的工作要求，督促該礦落實(shí)整改措施及時(shí)消除事故隱患；對(duì)該礦10月24日以來(lái)59軌道下山下段掘進(jìn)工作面瓦斯頻繁超限等重大問(wèn)題失察。 三是區(qū)煤炭監(jiān)控中心未按規(guī)定處置瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。自2019年12月開(kāi)始建設(shè)，合同工期2個(gè)月，至今尚未建成投運(yùn)，導(dǎo)致對(duì)轄區(qū)煤礦井下有害氣體、人員定位、視頻等數(shù)據(jù)信息實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警缺失。區(qū)煤炭監(jiān)控中心負(fù)責(zé)人未及時(shí)認(rèn)真審閱區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺(tái)賬記錄（煤礦通過(guò)電話自行匯報(bào)的瓦斯超限報(bào)警情況）和駐礦安監(jiān)員通過(guò)微信群每天上報(bào)的煤礦瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，致使煤礦瓦斯超限的預(yù)警信息沒(méi)有得到及時(shí)處置。 7.印臺(tái)區(qū)政府對(duì)煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠。 抓工作落實(shí)的手段不夠有力、效果不明顯，對(duì)區(qū)煤炭工業(yè)局督促指導(dǎo)不夠，沒(méi)有把安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任傳導(dǎo)到最基層，對(duì)煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實(shí)不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)改造緩慢等各種問(wèn)題失察。 事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 原標(biāo)題：8死13傷！陜西喬子梁煤礦“11•4”煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告：追責(zé)23人！
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