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| 調(diào)查報(bào)告公布!煤礦發(fā)生事故致2死2傷，多人被問責(zé) | |||
| 煤炭資訊網(wǎng) | 2024/1/12 9:23:32 要聞 | ||
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國(guó)家能源集團(tuán)烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調(diào)查報(bào)告 2023年10月13日23時(shí)29分許，國(guó)家能源集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司駱駝山煤礦(以下簡(jiǎn)稱駱駝山煤礦)發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失457.39萬元。 2023年10月14日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會(huì)同烏海市人民政府，組織烏海市能源局、烏海市公安局海勃灣分局、烏海市應(yīng)急管理局、烏海市總工會(huì)等相關(guān)部門成立了國(guó)家能源集團(tuán)烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)烏海市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請(qǐng)5名專家參與。 事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級(jí)、類別，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，明確了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于其他事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 一、事故基本情況 (一)事故發(fā)生單位概況 1.駱駝山煤礦概況 駱駝山煤礦隸屬于國(guó)家能源集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱烏海能源公司)，為建設(shè)礦井，行政區(qū)劃隸屬于烏海市海勃灣區(qū)，位于桌子山煤田背斜西翼中段，井田面積11.571km2，設(shè)計(jì)資源儲(chǔ)量為65.4Mt，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量46.86Mt。礦井設(shè)計(jì)能力為1.50Mt/a，服務(wù)年限22.3a。礦井共有可采煤層4層，分為上下組煤，上組煤包括9-2、10煤，下組煤包括16-1、16-2煤，煤塵具有爆炸性，屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為極復(fù)雜，無沖擊傾向性。開拓方式為斜井開拓，主運(yùn)輸采用斜井膠帶運(yùn)輸方式，輔助運(yùn)輸采用副斜井軌道和斜坡道無軌膠輪車運(yùn)輸方式。礦井采用分區(qū)通風(fēng)方式，投產(chǎn)初期采用中央分列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。現(xiàn)階段只開采上組煤(9、10號(hào)煤層)，首采區(qū)11采區(qū)9#、10#煤層水文地質(zhì)類型為中等;煤質(zhì)以焦煤、1/3焦煤、肥煤為主。 2.烏海能源公司概況 烏海能源公司是國(guó)家能源集團(tuán)全資子公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91150000114671005H，安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(蒙)MK安許證字﹝2013 CQ005﹞。公司現(xiàn)有所屬煤礦9座，采空區(qū)綜合治理項(xiàng)目1處。公司設(shè)安全環(huán)保監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、工程管理部、機(jī)電動(dòng)力部、生產(chǎn)指揮中心、地測(cè)防治水管理部等15個(gè)職能部室，配備安全生產(chǎn)管理人員125人。 3.礦井建設(shè)歷程 駱駝山煤礦建設(shè)項(xiàng)目于2006年經(jīng)國(guó)家發(fā)改委核準(zhǔn)，同年7月份開工建設(shè)。2010年3月1日受水災(zāi)事故影響停建，按自治區(qū)政府的要求，對(duì)礦井水文地質(zhì)進(jìn)行了補(bǔ)勘，對(duì)礦井初步設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行了修改。2013年3月取得《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改》批復(fù)，2014年4月取得《初步設(shè)計(jì)修改》批復(fù)，2014年4月18日正式復(fù)工建設(shè)，2015年12月22日受煤炭市場(chǎng)影響項(xiàng)目停工緩建。 2020年1月21日再次取得《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改》的批復(fù)，2020年9月3日取得《修改初步設(shè)計(jì)》的批復(fù)，2020年10月22日完成開工備案，2021年6月28日取得烏海市能源局下達(dá)的復(fù)工通知書，同年7月17日正式復(fù)工建設(shè)至今。 4.施工單位基本情況 駱駝山煤礦建設(shè)項(xiàng)目井下施工單位為中煤第三建設(shè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司二十九處，負(fù)責(zé)施工井巷工程和主排水泵房及變電所安裝工程，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)(皖)MK安許證字〔2022〕0059，有效期至2025年6月15日，許可范圍“煤礦采掘施工”;營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913413001523400049，登記狀態(tài)為存續(xù)，核準(zhǔn)日期為2023年8月2日。 5.監(jiān)理單位基本情況 監(jiān)理單位為遼寧誠(chéng)信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。企業(yè)具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、礦山工程監(jiān)理甲級(jí)、鐵路工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)等資質(zhì)。 (二)事故發(fā)生單位安全管理情況 1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況 駱駝山煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長(zhǎng)、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長(zhǎng)，分管安全、通風(fēng)、地測(cè)、機(jī)電的副總工程師。設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、安健環(huán)科、地測(cè)防治水科、通風(fēng)科、生產(chǎn)指揮中心等科室，機(jī)電運(yùn)輸通風(fēng)隊(duì)(以下簡(jiǎn)稱機(jī)通隊(duì))、掘進(jìn)隊(duì)等區(qū)隊(duì)。安全管理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員全部持證上崗。 2.勞動(dòng)組織形式 駱駝山煤礦井下作業(yè)人員實(shí)行兩班倒工作制，每班八小時(shí)。早班 7:00-15:00，中班16:00-24:00 ，夜班井下不安排作業(yè)。 3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況 駱駝山煤礦設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)，配備了專職安全管理人員，煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并建立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。 4.項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)展 駱駝山煤礦處于建設(shè)階段，二期工程已完工，現(xiàn)施工三期工程，主要為11采區(qū)泄水巷掘進(jìn)工作面、0902運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面施工及0901瓦斯治理下巷瓦斯抽放鉆孔、一號(hào)探放水災(zāi)害治理巷探放水鉆孔施工。上述井巷工程由中煤三建二十九處駱駝山煤礦項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱中煤三建項(xiàng)目部)負(fù)責(zé)施工;駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)負(fù)責(zé)礦井“一通三防”管理和供電、運(yùn)輸、排水管理;掘進(jìn)隊(duì)負(fù)責(zé)零星工程施工，事故發(fā)生前正在+920m水平運(yùn)輸大巷進(jìn)行地坪澆筑工作。 5.事故發(fā)生地點(diǎn)及關(guān)聯(lián)區(qū)域基本情況和安全管理情況 駱駝山煤礦中央帶式輸送機(jī)大巷和主斜井鋪設(shè)型號(hào)為DTL140的帶式輸送機(jī)，帶寬1.4m，長(zhǎng)1902m，輸送量1400t/h，與1號(hào)煤倉(cāng)、+920m水平帶式輸送機(jī)巷、11采區(qū)帶式輸送機(jī)巷構(gòu)成礦井主要運(yùn)輸系統(tǒng)。1號(hào)煤倉(cāng)整體分為三個(gè)部分：上部鎖口、倉(cāng)身、下部漏斗。其中上部鎖口設(shè)計(jì)4.165m，倉(cāng)口垂深2m，直徑4.7m，凈徑4m;倉(cāng)身垂深37.5m，直徑6.8m，凈徑6.5m，凈斷面33.2㎡;下部鎖口垂深3.57m，下漏斗口凈尺寸1.75m×1.75m，下口漏斗壁鋪設(shè)15kg/m鋼軌配10#槽鋼組合而成，并采用鋼筋砼澆筑，集中煤倉(cāng)容積約為1359m³。1號(hào)煤倉(cāng)共安裝2臺(tái)GLD2000/7.5/S型給煤機(jī)，分別為1號(hào)給煤機(jī)和2號(hào)給煤機(jī)，給煤機(jī)控制煤量的閘板采用手動(dòng)齒輪齒條進(jìn)行調(diào)節(jié)，投標(biāo)文件顯示給煤機(jī)整機(jī)壽命為10年，于2009年11月安裝完成并投入使用。事故發(fā)生前僅有2號(hào)給煤機(jī)使用，1號(hào)給煤機(jī)放煤閘板手動(dòng)齒輪銹蝕嚴(yán)重?zé)o法使用。給煤機(jī)維修平臺(tái)采用I32A工字鋼配合厚度為50mm木板搭設(shè)，給煤機(jī)操作平臺(tái)長(zhǎng)11.3m，寬6m。 1號(hào)煤倉(cāng)主要承擔(dān)11采區(qū)泄水巷掘進(jìn)工作面、110902工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面及11采區(qū)皮帶上山+1150m處起底煤矸轉(zhuǎn)運(yùn)。各工作面均布置在9-2煤中，9-2煤夾矸屬炭質(zhì)泥巖(遇水膨脹)，平均厚度0.7m。其中110902工作面帶式輸送機(jī)巷掘進(jìn)作業(yè)破頂厚度約1m，11采區(qū)帶式輸送機(jī)上山1150m處拉底厚度為0～1.2m，11采區(qū)泄水巷沿9-2煤頂板掘進(jìn)。煤倉(cāng)上口為+920m水平，鋪設(shè)一臺(tái)DSJ100/100/125型可伸縮膠帶機(jī)，帶寬1m，長(zhǎng)度170m，運(yùn)量1000t/h。機(jī)頭位置巷道底板設(shè)置兩道約15cm的攔水壩。1號(hào)煤倉(cāng)及煤倉(cāng)上口、+920m水平皮帶及巷道設(shè)備設(shè)施運(yùn)維均由中煤三建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)，給煤機(jī)下口包括給煤機(jī)及巷道輔助設(shè)施設(shè)備運(yùn)維由駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)負(fù)責(zé)。 (三)事故發(fā)生經(jīng)過 2023年10月13日15時(shí)，駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)技術(shù)員馬福明組織召開班前會(huì)，會(huì)上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機(jī)以后，開啟主斜井1號(hào)煤倉(cāng)處的給煤機(jī)進(jìn)行放煤作業(yè)。20時(shí)，劉建海給主斜井皮帶機(jī)頭司機(jī)張龍打電話，要求開啟皮帶進(jìn)行放煤。此時(shí)煤倉(cāng)的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過觀察孔采用錨索捅、電機(jī)震動(dòng)等方式還是未將煤矸放出。21時(shí)52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊(duì)里匯報(bào)情況。隨后，張龍向維護(hù)班班組長(zhǎng)劉文彪?yún)R報(bào)1號(hào)煤倉(cāng)煤矸無法下放。21時(shí)59分，劉文彪向隊(duì)長(zhǎng)翟二厚匯報(bào)煤倉(cāng)的煤矸無法下放，隊(duì)長(zhǎng)翟二厚安排先把放煤閘板關(guān)上，隨后向分管領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長(zhǎng)李繼剛進(jìn)行了匯報(bào)。22時(shí)06分，劉文彪向生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)煤倉(cāng)的煤矸無法下放。22時(shí)10分，生產(chǎn)指揮中心值班調(diào)度員申建民向值班礦領(lǐng)導(dǎo)李繼剛匯報(bào)煤倉(cāng)的煤矸無法下放，經(jīng)機(jī)電副礦長(zhǎng)李繼剛初步判斷是煤倉(cāng)堵倉(cāng)，隨后機(jī)電副礦長(zhǎng)李繼剛告知調(diào)度員安排掘進(jìn)隊(duì)人員去處理。22時(shí)12分，調(diào)度員申建民電話通知掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)譚玉來，讓其帶人去1號(hào)煤倉(cāng)處理堵倉(cāng)。23時(shí)12分，譚玉來帶領(lǐng)掘進(jìn)隊(duì)員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國(guó)、王紅軍等14人到達(dá)1號(hào)煤倉(cāng)下口，此時(shí)給煤機(jī)放煤閘板處于關(guān)閉狀態(tài)，掘進(jìn)隊(duì)人員試圖打開2號(hào)放煤閘板，但此時(shí)采用手動(dòng)齒輪無法將放煤閘板打開(手輪轉(zhuǎn)動(dòng)，放煤閘板不動(dòng)作)。隨后掘進(jìn)隊(duì)人員詢問機(jī)通隊(duì)給煤機(jī)司機(jī)劉建海需要如何處理，得知給煤機(jī)放煤閘板打不開時(shí)，采用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨后文光樹與馬成虎二人使用煤倉(cāng)下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過程中放煤閘板突然打開，涌出大量煤泥，導(dǎo)致周邊作業(yè)人員不同程度被困。 (四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況 1號(hào)煤倉(cāng)于2009年4月22日開始施工，2009年8月整體竣工，按設(shè)計(jì)配備安裝了2臺(tái)給煤機(jī)。2010年3月至2014年4月因礦井停建，1號(hào)煤倉(cāng)停用;2014年4月至2015年10月恢復(fù)使用，2015年10月至2023年5月因外部因素停用;2023年5月經(jīng)過檢修后7月份重新投入使用。投用后至今僅有2號(hào)給煤機(jī)使用，未曾使用1號(hào)給煤機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)查看1號(hào)給煤機(jī)放煤閘板手動(dòng)齒輪銹蝕嚴(yán)重?zé)o法使用。 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，事故發(fā)生后1號(hào)煤倉(cāng)煤位距煤倉(cāng)上口約7m，事故發(fā)生后給煤機(jī)維修平臺(tái)上有一處木板斷裂出現(xiàn)孔洞，孔洞尺寸1m×2m，給煤機(jī)振動(dòng)電機(jī)脫落，經(jīng)計(jì)算潰倉(cāng)量約為190m³，煤倉(cāng)內(nèi)剩余煤矸量約為1169m³。由于2號(hào)給煤機(jī)閘板被倉(cāng)煤覆蓋，打開的寬度無法確認(rèn)。 (五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 1.人員傷亡情況 根據(jù)烏海市公安局海勃灣分局出具的證明材料和烏海市人民醫(yī)院出具的證明材料，確定此次事故共造成2人死亡，2人輕傷。 2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況 根據(jù)駱駝山煤礦提供的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失457.39萬元。 二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況 (一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況 1.事故信息接報(bào)情況 2023年10月13日23時(shí)30分，機(jī)通隊(duì)劉建海向生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)，掘進(jìn)隊(duì)作業(yè)人員在處理主斜井1號(hào)煤倉(cāng)堵倉(cāng)時(shí)，發(fā)生潰倉(cāng)事故。23時(shí)30分駱駝山煤礦生產(chǎn)指揮中心調(diào)度員申建民向礦值班領(lǐng)導(dǎo)李繼剛匯報(bào)事故情況，23時(shí)32分申建民向井下跟班礦領(lǐng)導(dǎo)黃曉凱匯報(bào)事故情況，23時(shí)33分申建民向礦長(zhǎng)李晨匯報(bào)事故情況，23時(shí)48分申建民向?yàn)鹾Ｄ茉垂揪茸o(hù)大隊(duì)卡布其中隊(duì)打電話請(qǐng)求救援，23時(shí)48分申建民向?yàn)鹾Ｄ茉垂究傉{(diào)度室匯報(bào)事故情況。隨即，駱駝山煤礦生產(chǎn)指揮中心值班人員相繼向?yàn)鹾Ｊ心茉淳?、烏海市?yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報(bào)告了事故情況。 2.事故應(yīng)急響應(yīng)情況 接到事故報(bào)告后，烏海市人民政府、烏海市應(yīng)急管理局、烏海市能源局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處等單位人員第一時(shí)間趕赴駱駝山煤礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。烏海市副市長(zhǎng)賈慶東、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局局長(zhǎng)劉海紅先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援、善后處理及事故調(diào)查工作。 (二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況 1.現(xiàn)場(chǎng)救援情況 潰倉(cāng)事故發(fā)生以后，掘進(jìn)隊(duì)未受傷的人員立即開展了自救互救，馬成虎、馬忠山等將躺在給煤機(jī)操作平臺(tái)梯子附近“呼救”的王占榮抬到安全地點(diǎn)以后，隨后又將受傷的副隊(duì)長(zhǎng)譚玉來從煤泥中救出，經(jīng)過清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)缺少文光樹和譚志國(guó)兩人，譚玉來安排現(xiàn)場(chǎng)人員挖煤泥找人。10月14日0時(shí)10分，井下跟班領(lǐng)導(dǎo)黃曉凱到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨同現(xiàn)場(chǎng)人員繼續(xù)挖煤泥尋找失聯(lián)人員。0時(shí)20分，中煤三建項(xiàng)目部人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)一起尋找失聯(lián)人員并將傷員王占榮運(yùn)送升井。0時(shí)27分，烏海能源公司救護(hù)大隊(duì)卡布其中隊(duì)值班二小隊(duì)入井開始救援。0時(shí)40分，失聯(lián)人員文光樹被找到，隨后被中煤三建項(xiàng)目部救援人員運(yùn)送升井。5時(shí)2分，失聯(lián)人員譚志國(guó)被找到，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)隊(duì)員搶救后，送至+920車場(chǎng)，6時(shí)47分升井，救援工作結(jié)束。 2.醫(yī)療救治情況 2023年10月13日23時(shí)31分，王占榮被救出，立即送烏海市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后經(jīng)烏海市人民醫(yī)院鑒定為輕傷。2023年10月13日23時(shí)31分，譚玉來被救出后立即參與現(xiàn)場(chǎng)救援，后經(jīng)烏海市人民醫(yī)院鑒定為輕傷。2023年10月14日0時(shí)40分文光樹被救出，4時(shí)11分，經(jīng)烏海市人民醫(yī)院搶救無效宣布死亡，并出具了死亡證明。2023年10月14日5時(shí)2分，譚志國(guó)被救出，升井后經(jīng)120急救醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)確定已無生命體征，隨即送往石嘴山市第一人民醫(yī)院，8時(shí)8分醫(yī)院出具了死亡證明。 3.事故善后情況 事故發(fā)生后，駱駝山煤礦成立了善后工作組，在烏海市相關(guān)部門的指導(dǎo)下，對(duì)遇難家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作。未引發(fā)或?qū)е律鐣?huì)不穩(wěn)定的情況和事件。 (三)事故應(yīng)急處置評(píng)估 1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況 事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置并報(bào)告了事故情況，礦長(zhǎng)接到報(bào)告后迅速啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，開展應(yīng)急處置工作，立即組織搶救，安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，向?yàn)鹾Ｊ心茉淳?、?yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局如實(shí)報(bào)告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。 2.政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況 烏海市能源局接到事故報(bào)告后，立即向?yàn)鹾Ｊ腥嗣裾畧?bào)告，并組織相關(guān)部門趕到駱駝山煤礦開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作，指導(dǎo)駱駝山煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。 3.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論 從事故應(yīng)急處置總體情況看，事故現(xiàn)場(chǎng)人員先期開展了自救互救，駱駝山煤礦啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，通知了礦山救護(hù)隊(duì)組織救援，礦山救護(hù)隊(duì)及時(shí)到達(dá)，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)。烏海市人民政府事故信息報(bào)告和救援信息傳遞順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當(dāng)。 三、事故原因分析 (一)直接原因 駱駝山煤礦1號(hào)煤倉(cāng)發(fā)生堵倉(cāng)后，在放煤閘板無法正常打開的情況下，現(xiàn)場(chǎng)處置人員在1號(hào)煤倉(cāng)下口采用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過程中，煤泥突然涌出將作業(yè)人員掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。 (二)間接原因 1.高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)處置不當(dāng)。駱駝山煤礦值班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮掘進(jìn)隊(duì)人員處理1號(hào)煤倉(cāng)堵倉(cāng)，安排工作過程中未強(qiáng)調(diào)作業(yè)期間的安全注意事項(xiàng)和安全保障措施;駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)員工在無安全技術(shù)措施的情況下，盲目處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)。 2.隱患排查治理和安全技術(shù)措施落實(shí)不力。中煤三建項(xiàng)目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)頻繁使用高壓水沖洗1號(hào)煤倉(cāng)上口處巷道及機(jī)頭設(shè)施，導(dǎo)致沖洗污水進(jìn)入煤倉(cāng)，煤倉(cāng)防進(jìn)水措施落實(shí)不到位;駱駝山煤礦未能及時(shí)排查治理煤倉(cāng)進(jìn)水存在的安全隱患。 3.機(jī)電設(shè)備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設(shè)備管理使用制度落實(shí)不到位，1號(hào)煤倉(cāng)設(shè)計(jì)使用2臺(tái)給煤機(jī)，1號(hào)給煤機(jī)無法使用且未及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，日常只使用2號(hào)給煤機(jī);放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均后無法正常打開的問題，且無法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離放煤操作。 4.風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項(xiàng)目部針對(duì)主斜井1號(hào)煤倉(cāng)制定的風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺乏針對(duì)性;駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、中煤三建項(xiàng)目部機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、1號(hào)煤倉(cāng)上口+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)及1號(hào)煤倉(cāng)給煤機(jī)司機(jī)均未進(jìn)行崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)。 5.上級(jí)公司監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。烏海能源公司機(jī)電動(dòng)力部未發(fā)現(xiàn)給煤機(jī)整機(jī)超期使用、1號(hào)給煤機(jī)長(zhǎng)期不能使用問題。烏海能源公司工程管理部對(duì)中煤三建項(xiàng)目部安全管理制度的落實(shí)缺乏有效監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)中煤三建項(xiàng)目部煤倉(cāng)管理措施不落實(shí)的問題。 四、責(zé)任劃分和處理建議 事故調(diào)查組對(duì)15名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，烏海能源公司機(jī)電副總經(jīng)理、機(jī)電動(dòng)力部經(jīng)理、工程管理部部長(zhǎng)，分別給予誡勉、警告;礦長(zhǎng)處上一年年收入百分之40%的罰款，予以記過;機(jī)電副礦長(zhǎng)，吊銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，處上一年年收入30%的罰款，予以撤職;機(jī)電副總工程師、機(jī)電科科長(zhǎng)、機(jī)通隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、機(jī)通隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)、中煤三建項(xiàng)目部經(jīng)理，暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處罰款;掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處罰款，建議由煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;2名掘進(jìn)隊(duì)工人、中煤三建項(xiàng)目部皮帶機(jī)司機(jī)，建議由煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;對(duì)事故直接責(zé)任者，因在事故中死亡不予追究責(zé)任;針對(duì)事故對(duì)煤礦罰款90萬元。 五、事故主要教訓(xùn) (一)安全管理不嚴(yán)不細(xì)。安全管理松懈，未建立動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控機(jī)制，未明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的匯報(bào)、處置要求。安全管理人員和作業(yè)人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，安排、傳達(dá)動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)指令未考慮安全管控因素，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員盲目作業(yè)。 (二)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力。對(duì)重要設(shè)備、重要作業(yè)場(chǎng)所、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不嚴(yán)密，未對(duì)煤倉(cāng)下口、 放煤閘板及處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)作業(yè)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隱患排查治理時(shí)未將煤倉(cāng)下口、給煤機(jī)、放煤閘板等列入排查范圍，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未對(duì)處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)作業(yè)開展危險(xiǎn)源辨識(shí)。 (三)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底，安全意識(shí)淡薄。相關(guān)業(yè)務(wù)科室及主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)備日常管理、檢查、維護(hù)等工作責(zé)任落實(shí)不到位。煤礦上級(jí)公司對(duì)所屬煤礦危險(xiǎn)源辨識(shí)評(píng)估工作和隱患排查治理工作監(jiān)督不力。 (四)事故教訓(xùn)吸取不深刻。事故警示教育的針對(duì)性和指導(dǎo)性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業(yè)有限責(zé)任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉(cāng)事故及公烏素煤礦三號(hào)井“8·2”煤倉(cāng)潰水事故教訓(xùn)，未按照“四個(gè)看待”的要求深入分析事故發(fā)生的深層次原因，及時(shí)修補(bǔ)安全管理制度機(jī)制上的漏洞，全面提升全員安全意識(shí)。 六、事故防范措施 (一)強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。進(jìn)一步修訂完善全礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)責(zé)任制清單，及時(shí)根據(jù)人員、環(huán)境變化調(diào)整人員分工，消除安全管理的盲區(qū)和死角，實(shí)現(xiàn)安全管理責(zé)任全覆蓋。建立健全高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)動(dòng)態(tài)管控機(jī)制，明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)范圍、處置流程和安全管控方式。加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，深入排查梳理老舊設(shè)備、故障設(shè)備，及時(shí)更新、更換重要設(shè)備及零部件。加大先進(jìn)技術(shù)在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)中的應(yīng)用，如采用空氣炮等更為安全可靠的方式替代人力處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)，降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。加大“三違”管控力度，堅(jiān)持效果導(dǎo)向，從根源上杜絕“三違”行為。 (二)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。重新對(duì)全礦分系統(tǒng)分區(qū)域進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控責(zé)任清單，組織全員學(xué)習(xí)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施。進(jìn)一步建立健全隱患排查治理工作機(jī)制，細(xì)化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查范圍、內(nèi)容和責(zé)任人，強(qiáng)化隱患排查責(zé)任落實(shí)，完善治理效果評(píng)估機(jī)制，確保隱患治理到位。 (三)強(qiáng)化事故警示教育，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的思想作風(fēng)方面的問題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及應(yīng)急處置措施，切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和按章指揮、遵章作業(yè)意識(shí)，大力提升作業(yè)人員事故防范能力，加強(qiáng)各級(jí)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高全員安全防范意識(shí)，提升全員風(fēng)險(xiǎn)防控能力。 (四)煤礦上級(jí)公司切實(shí)履行安全管理職責(zé)。煤礦上級(jí)公司按要求配齊配強(qiáng)與管轄煤礦災(zāi)害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機(jī)構(gòu)和人員，按照“三管三必須”要求，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦和施工單位的監(jiān)督管理，重點(diǎn)解決管轄煤礦安全管理機(jī)制、系統(tǒng)性災(zāi)害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問題。
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